国家医疗保障局基金监管司：
我局接到国家局批转的匿名举报线索（医保办信（访）字〔2019〕070号）后，组成联合调查组进行了核查，通过走访举报人、查阅病历及财务资料、约谈相关人员等方式，查清了举报所涉问题。现报告如下：
一、韩城矿业公司医疗保障情况
2016年之前，韩城矿业公司医疗保障实行封闭运行，2016年交至韩城市人社部门实行社会化管理，因离休人员的医疗待遇实行医疗费用全额报销，从单位福利费用中列支，不涉及医保基金，为减少矛盾，韩城矿业公司将离休人员的医疗保障没有移交韩城市人社部门，仍按照原有政策由公司下属单位生活服务中心社区办进行管理。目前，社区办共管理11名离休人员的医疗待遇，下属各服务站负责离休人员医疗费用票据的受理工作。对职业病及工伤人员医疗费的审核，2015年以后社区办以包干方式交由韩城市矿务局总医院管理，不再负责职业病工伤人员的医疗待遇审核工作。
二、举报问题核查情况
经调查，举报人为韩城矿业公司马沟渠矿退休职工党乾坤，为六级伤残退伍军人，其医疗待遇包括基本医疗保险和医疗救助。按政策规定，医疗待遇保障审核中需扣除支付范围外的医疗费用，举报人对自己需负担范围外费用多次上访，最终矿业公司同意，对其医疗保障按照离休人员医疗待遇进行管理，给予全额报销。现举报人医疗待遇由马沟渠矿社区服务站具体经办。马沟渠矿社区服务站管理的离休人员仅举报人一人。
经调阅社区办离休人员医疗待遇管理档案资料核实，马沟渠矿社区服务站工作人员韩健，2016年11月担任医保业务专干，2017年因身患心脏病和糖尿病需长期服药，加之一家四口负担重、工资收入低、生活比较困难，于是利用举报人医疗费用全额报销的政策，与举报人协商，将本人治疗糖尿病的费用以举报人名义开票，并随同举报人的医疗票据提交至社区服务办报销，举报人的银行卡交由韩健保存，报销后韩健将属于举报人的医疗费用以现金方式交付举报人，其余报销费用自己留存。因2018年之前的医疗档案统一无处方等明细资料，因此无法核实之前韩健通过此种形式报销自身医疗费用数据，2018年，韩健通过此种形式报销费用自身药费共6586元。2019年初，矿业公司更换待遇发放银行卡后，韩健夹带报销行为终止。
三、处理情况
我局将相关核查情况告知韩城矿业公司生活服务中心后，生活服务中心立即召开党委会对韩健违规问题进行了处理决定：
（一） 对韩健进行警示训诫谈话，并责令纠错；
（二） 责令韩健将违规所报药费全部予以退还财务；
（三） 将韩健调离现工作岗位。
陕西省医疗保障局办公室
2019年4月26日
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