陕西省医疗保障局 关于印发2019年陕西省医疗保障 工作要点的通知

陕医保发〔2019〕2号

各市（区）医疗保障局，局属各单位：

现将《2019年陕西省医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

陕西省医疗保障局    

2019年3月15日     

（此件依申请公开）

2019年陕西省医疗保障工作要点

2019年全省医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，落实省委十三届四次全会、全国医疗保障工作会议安排部署，坚持“以人民为中心”的发展思想，千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革，进一步完善制度、深化改革、强化监管、优化服务、夯实基础，更好地满足人民群众日益增长的医疗保障需求，推进健康陕西建设，助推新时代陕西落实“五新”战略任务，实现追赶超越目标，以优异的成绩庆祝新中国成立70周年。

一、完善医保制度体系建设

（一）健全城乡居民医保制度。科学测算、合理设计城乡居民医保制度框架，实现统筹地区内政策制度统一、管理规范。完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策，进一步整合城镇居民医保和新农合，提高运行质量，确保实现“六统一”。按照国家统一部署，制定我省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案，稳步推动两险合并。完善医保关系转移接续制度，方便参保群众。探索开展符合陕西特点的长期护理保险试点。

（二）完善医保筹资缴费机制。建立健全稳定可持续的居民医保筹资机制，研究应对老龄化问题措施。逐步降低城乡居民医保财政补助和个人缴费的比例，实现个人参保缴费年人均220元。配合税务部门做好城乡居民基本医保征管职责划转工作。

（三）稳定统筹层次和待遇水平。做实城乡居民医保市级统筹，完善转移支付办法和专户管理方式，提高基金共济和抗风险能力。稳定城乡居民医保各项待遇保障政策和特殊人群待遇倾斜政策。完善门诊统筹，逐步提高保障水平。

（四）建立医保待遇清单制度。贯彻落实国家医保待遇清单制度，遵照清单项目、决策权限、政策标准，不折不扣地执行到位，确定合理的待遇保障内涵和边界，明确基本医保“保基本”。逐步清理以往超出清单范围的政策措施，确保政策平稳过渡，维护社会和谐稳定。

（五）构建医保目录动态调整机制。严格执行国家医保目录动态调整制度，突出基本保障，将更多救命救急的好药纳入医保。调整完善特药保障政策，提高抗癌药等群众关心的药品管理服务水平，减轻参保群众负担。整合相关专家库，明确专家条件，规范产生和变更程序，建立统一的医疗保障专家库，加强日常管理，充分发挥专家智囊作用。

（六）发挥医保精准扶贫效能。完善大病保险和医疗救助制度，坚持尽力而为、量力而行的原则，稳定当前贫困人口各项医保待遇保障政策。制定医保扶贫行动实施方案，立足实际，精准施策，实现建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险。探索解决影响“基本医疗有保障”突出问题和贫困边缘普通参保群众医保支持政策。按照省委省政府统一安排，做好结对帮扶工作。

二、持续推进重点领域改革

（七）深化医疗服务价格改革。密切关注医疗机构医疗收入和医药费用变化，统筹兼顾社会经济发展、服务成本、医保支付、群众承受能力等因素，建立医疗服务价格动态调整机制，理顺医疗服务比价关系，发挥价格杠杆作用。健全“互联网+医疗”收费政策。会同相关部门开展论证测算，强化新增医疗服务项目价格审批管理，支持新诊疗技术开展。

（八）推进医保支付方式改革。结合基金预算管理，继续推进总额控制下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。建立健全医保经办机构与医疗机构间资金结余使用和超支的分担办法，完善激励约束和风险分担机制。稳步推进落实国家DRGs付费试点。规范医保按病种付费管理。

（九）推动药品耗材招采改革。健全招标采购常规业务体系，推进药品耗材招标采购平台建设。健全药品耗材采购工作联席会议制度，适时召开省际联盟工作会议，完善信息共享平台，推动联盟目录、编码、价格统一，完备招标采购区域协同和工作交流机制。支持西安市做好国家药品集中带量采购试点落地工作。

三、强化医疗保障基金监管

（十）持续开展打击欺诈骗保专项行动。将严厉打击欺诈骗保作为医保系统的首要政治任务，强化基金监管，细化实施方案，突出重点，分类施策，逐一排查，实现对全省所有定点医药机构督查的全面覆盖。加强医保基金稽核力度，针对薄弱环节开展专项治理，继续严厉打击欺诈骗保行为。

（十一）加强医保服务协议管理。完善定点医药机构医保协议内容，精简评估签约程序，严格准入管理、费用审核、履约检查和违约惩戒，优化结算方式，改善服务质量。健全退出机制，细化解除与定点医药机构服务协议的具体标准及流程。开展医保签约医师制度试点，强化医药服务机构和参保群众的责任意识。加强医保经办机构内部风险防控，明确经办流程，建立监督制约机制，提升内审稽核能力，堵塞制度漏洞。

（十二）构建综合长效监管机制。加强医保稽查监督体系建设，开展全员岗位培训，增强风险意识，提高业务能力。完善举报制度，争取财政支持，建立线索督办和反馈机制。构建部门联动机制，探索信息共享、分业监管、协同合作模式。推进医保诚信体系建设，制定实施细则，对接“信用陕西”，建立两定机构和个人违法失信黑名单，强化信息披露，推动对失信主体实施联合惩戒。创新监管方式，引入社会力量参与监督。

四、提升医保管理服务效能

（十三）做好药品耗材集中采购工作。持续推进医疗机构药品和高值医用耗材集中采购，探索实施普通医用耗材集中采购，制定完善分类别采购目录，健全目录挂网规则。制定药品耗材备案采购管理政策，明确备案采购的流程和占比，强化各级各类医疗机构药品耗材网上采购管理。制定药品和高值医用耗材价格动态调整政策，与全国价格保持联动。

（十四）优化异地就医直接结算工作。加强异地就医基金结算管理，落实就医地管理责任。继续落实“三个一批”要求，将外出农民工和外来就业创业人员纳入直接结算。扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，规范经办流程和备案手续，优化转诊流程，精简证明材料，实现患者转诊备案医院全流程办理。

（十五）提升医疗保险经办服务水平。深化“放管服”改革，推动经办服务便民化，逐项完善标准化工作规程和办事指南，推动一体化结算，推进居民医保、大病保险、医疗救助三项政策“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

（十六）健全药品价格动态监测机制。完善药品价格监测点及品种，建立价格动态监测机制和预警系统，强化监测成果应用，为药品招标采购提供科学依据。做好药品价格信息发布，合理引导市场主体预期，优化市场资源配置。

五、夯实医疗保障基础工作

（十七）加强政治建设和党风廉政建设。强化党的领导，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，开展“不忘初心、牢记使命”主题教育和“讲政治、敢担当、改作风”专题教育，严明党的政治纪律和政治规矩。坚持底线思维，增强忧患意识，提高防控能力，着力防范化解重大风险。深入贯彻全面从严治党要求，严格落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施意见，持之以恒纠正“四风”。严格遵守党纪法规，认真履行“一岗双责”，排查梳理廉政风险点，建立健全风险防控和问责追究机制，重点强化对权力集中、资金密集、资源富集等关键岗位人员的监督检查。

（十八）筑牢制度基础规范内部管理。建立健全各项工作制度和管理规范，构建运转规则，强化督办机制，提升运行效率。规范公文处理，加强调查研究，提升以文辅政能力。做好部门财务预决算工作，严格采购管理，强化内部管控，提升后勤服务水平。做好值班值守和应急管理，积极谨慎化解信访矛盾，构建重大紧急事项处理机制，加强安全保卫和保密工作。

（十九）做好医保规划及合法合规性审查。制定“十三五”后期医保改革发展重点任务，启动“十四五”医保规划前期研究。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，构建公平高效的城乡一体化医保政策体系。开展重大政策措施及规范性文件的合法性审查和公平竞争审查，防止出台排除、限制竞争的政策措施，逐步清理废除妨碍统一市场和公平竞争的规定和做法。加强医保基金预算管理，合理编制预决算，防范支付风险，强化预算执行，提高基金使用效益。

（二十）推进信息化和标准化建设。规划推进全省统一、高效、兼容、便捷的信息管理系统建设，迁移、整合各部门医保数据，逐步推进“内部管理、业务管理、生产经办、数据分析”四类14个业务子系统建设。按照国家统一标准和要求，构建我省信息编码标准数据库，遵循“有标贯标、无标建标”的原则，规范疾病、诊断等业务标准，逐步建立业务标准动态维护机制。加快医保智能监控信息系统建设，强化医保大数据运用，加强网络和数据安全。根据国家安排部署，开展信息化建设试点工作。

（二十一）优化舆论宣传工作树立系统良好形象。建立宣传工作领导机制，严格宣传归口管理和信息审核发布制度，推进政务公开，保障信息安全，建立宣传培训、考核机制。加强舆情监控，完善应对预案，妥善化解舆情危机。加快医保门户网站建设，构建全媒体传播格局，强化省市县三级宣传联动，合理引导参保群众预期。改进宣传报道模式，积极开设政务微信、微博平台，贴近民生民情，善用“网言网语”，讲好“医保故事”。