关于印发《陕西省欺诈骗取医疗保障基金 举报奖励实施细则》的通知

陕医保发〔2019〕4号

各市医疗保障局、财政局：

为严厉打击欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪行为，鼓励社会公众积极举报，维护医疗保障基金安全，省医疗保障局和省财政厅共同制定了《陕西省打击欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。  

陕西省医疗保障局 陕西省财政厅    

2019年4月2日        

陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则

第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，切实保障医疗保障基金安全，根据国家医疗保障局、财政部《欺诈骗取医疗保障基金举报奖励办法》，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对陕西省各级医疗保障经办机构工作人员，陕西省各统筹地区定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等（以下简称举报对象）涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予以奖励的，适用本实施细则。 

第三条 举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。

第四条 鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。社会监督员的监督举报奖励适用本实施细则，但社会监督员属于第三条规定的人员除外。

第五条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第六条 统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，保障奖励资金及时发放。

第七条 统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第八条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第九条 各级医疗保障部门应设立并向社会公布举报电话、邮箱和电子邮箱。有条件的可扩充网站、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

第十条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

第十一条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

本实施细则所称的匿名举报，是指举报人不愿提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，应在举报时主动提供本人身份证号码后六位或其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十二条 医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十三条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长办结时间，但原则上不超过6个月。

第十四条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十五条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

举报线索经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过5万元；举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。

骗取基金金额是指查实认定的医疗保障基金违规支出的金额，不包括对违规机构和人员的罚款金额。

第十六条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

第十七条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，资金由举报人协商分配。

第十八条 医疗保障部门应当在举报线索所涉骗取基金金额查证结束后15个工作日内，作出是否符合奖励条件的决定，对符合奖励条件的，告知举报人提交个人真实资料。

第十九条 举报人应当在接到举报奖励告知之日起30日内提交包括身份证原件和复印件，银行账户，联系地址及电话等个人真实资料。逾期未提交相关资料的，视为放弃奖励权利。

实名举报人可委托他人代提交资料，受委托人应当向举报奖励部门提供受委托人有效身份证明、举报人授权委托书及其它有效身份证明。匿名举报人不得委托他人提交资料。

相关资料必须现场提交，不接收传真、邮件等提交方式。

第二十条 医疗保障部门对举报人或受委托人的资料进行严格审核，防止骗取冒领。审核合格的确认发放奖励金。

奖励金发放执行本单位财务制度的具体规定。奖励金原则上采取非现金支付方式，发放奖励金期限一般不超过30个工作日。

第二十一条 医疗保障部门应当建立举报奖励工作台账，记录举报受理、查证和奖励全过程。举报奖励资金实行专款专用，并主动接受审计部门审计。

第二十二条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十三条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第二十四条本办法由陕西省医疗保障局和陕西省财政厅负责解释。  

第二十五条 本实施细则自2019年4月5日起施行。 

附件1：

欺诈骗取医疗保障基金举报奖励资金发放表

编号：

1. 奖励金应采取非现金方式发放至举报人银行卡，不得发至委托人。

2. 举报编号应对应工作登记表的举报编号。

3. 此表一式三份，医保部门、财务部门、举报人各一份。

附件2：

欺诈骗取医疗保障基金举报线索工作登记表