2025年3月31日，陕西省医保局会同省卫健委、省药监局印发了《陕西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（陕医保发〔2025〕6号）（以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下：
一、出台背景
2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》），对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员的医保支付资格管理提出了指导意见，并要求各省根据实际情况制定本地实施细则。为落实《指导意见》，深化定点医药机构相关人员医保支付资格精细化管理工作，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，依据《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称“2号令”）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号，以下简称“3号令”）等法律法规要求，陕西省医保局会同省卫健委、省药监局印发了《实施细则》。
二、《实施细则》主要内容
《实施细则》共分总则、责任分工、管理对象、登记备案、记分与管理、异议申诉、修复恢复、结算清算及附则9章53条，其中主要内容有：
（一）管理对象。相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人。
定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，相关人员即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员医保支付资格管理实行“一医一档”。
（二）登记备案。明确了登记备案工作主体（定点医药机构）、方式（通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口）、条件（相关人员已作出服务承诺）、状态（正常、暂停、终止，初始为正常），登记备案状态为正常的医保基金予以结算，暂停或终止的医保基金不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外），但不影响其按照相关法律规定开展执业活动。
（三）责任认定。医疗保障行政部门作出行政处罚、医保经办机构作出协议处理时，要同时综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣相关责任人员进行责任认定，医保经办机构依据责任认定对相关人员进行记分处理。
（四）记分规则。相关人员记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点，在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零（即上一年度记分不在新一年度中累计）。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四个档次，责任认定对一般责任者、重要责任者、主要责任者进行记分。具体记分规则如下表所示。
分值区间 | 情形 | 一般责任者 | 重要责任者 | 主要责任者 |
1-3 | 相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的。 | 1 | 2 | 3 |
执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的。 | ||||
4-6 | 相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的。 | 4 | 5 | 6 |
7-9 | 为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。 | 7 | 8 | 9 |
10-12 | 相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的。 | 10 | 11 | 12 |
被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的。 |
（五）管理措施。根据年度累计记分情况，对相关人员采取措施及影响时间如下表。
分值 | 管理措施 | 累计达到该分值 | 单次记分达到该分值 |
9 | 暂停 | 1个月 | 2个月 |
10 | 暂停 | 3个月 | 4个月 |
11 | 暂停 | 5个月 | 6个月 |
12 | 终止 | 1年 | 3年 |
同时，定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停6至8个月；定点医药机构被解除服务协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止，终止之日起1至3年内不得再次登记备案。被吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的人员，在吊销或撤销期间，不得再次登记备案。
（六）多点执业等情况相关规定。经相关行政部门许可多点执业的医师应当分别由其执业所在定点医疗机构进行登记备案。医师执业机构发生变化的，新执业机构要重新进行登记备案。医师在年度内所有执业机构行为累计记分。多点执业（就业）相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业（就业）的定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止。更换新的执业（就业）地的，暂停或终止期限内不予登记备案。定点零售药店主要负责人登记备案状态为暂停或终止的，在其名下其他定点零售药店登记备案状态自动调整为暂停或终止。
（七）异议申诉。明确了相关人员对记分或资格状态存在异议时的救济渠道。定点医药机构或相关人员对记分或登记备案状态处理存在异议的，收到处理通知书后10个工作日内，向医保经办机构提出书面申诉，材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。医保经办机构对作出的记分结果进行解释说明。仍有异议的，移交本级医疗保障行政部门处理。
（八）记分修复。记分修复申请由相关人员提出，经其所在定点医药机构审核同意，报属地医保经办机构。医保经办机构根据实施细则对相关人员整改情况进行复核，符合规定的可以采取减免记分等修复措施。修复途径包括经学习培训后考试合格和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等,经考试合格的人员，年度内可获得一次修复，根据考试成绩减免1至3分,积极参与国家、省统一组织的医疗保障政策制度宣传活动、飞行检查、专项检查等活动进行修复，每有效参与一次，减免1分，一个自然年度最多可减免3分。记分修复后，涉及登记备案状态调整的，可在之前记分处理决定的基础上相应缩短暂停或终止时限。对于医保支付资格为暂停或终止的相关人员，其暂停或终止期限执行满一半期限后，方可提出修复申请。一次记满12分的，不予修复。
（九）医药机构的信息公开责任。定点医药机构向相关人员和所在执业机构开放登记备案状态、记分等情况查询。实时将相关人员支付资格暂停、终止情况在一定范围内公开，可通过挂号平台、公示栏、大屏等方式提示，确保参保人员及其家属在就医购药等医疗服务过程中充分知晓。
（十）资格恢复。相关人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日，可提出资格恢复申请，经定点医药机构审核同意后，报当地医保经办机构。医保经办机构收到申请后，原则上10个工作日内进行评估并将结果告知该定点医药机构。通过评估的，所在定点医药机构将登记备案状态维护为正常。其中终止资格恢复的，需重新作出承诺和登记备案。未通过评估的，由定点医药机构通知相关人员。
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