延安市医疗保障局全力推进医保基金监管智能化进程，依托国家医保信息平台智能审核与监控子系统，实现了对医疗机构诊疗行为的全程监控与基金使用的精准管理，有力保障了医保基金安全，提升了基金使用效率。截至2024年3月底，全市已有756家定点医药机构成功接入系统，其中包含4家三级医疗机构、45家二级医疗机构、656定点零售药店实现了事前实时提醒、事中审核监管。仅2024年3月，医保智能审核与监控系统共发出事前提醒35076条,事中审核发现疑似违规用医保基金3678376.53元。经过定点医药机构申诉后核实，确认违规金额19.78万元，均已依法依规进行了处理。智能审核与监管子系统在实时捕捉违规行为、精准锁定风险点方面的强大功能，为延安市医保基金构筑起一道坚固的“安全防线”。
延安市医疗保障局一是督促动员全市定点医药机构按照国家医保信息平台接口规范进行系统对接改造与联调测试，在医生工作站、护理工作站、医疗机构和药店结算工作站等全面上线事前提醒功能，实现定点医药机构医保基金使用全场景应用。并组织相关HIS/MIS开发厂商召开培训会议，讲解医保信息平台接口规范和对接工作中的重点和难点，确保系统对接规范高效。二是严格按照国家和省医保局关于医保智能审核与监控系统“两库”管理要求，通过组织专家论证、向定点医药机构公示等程序，先后四批次上线45类监管规则，实现了对个人账户、门诊统筹、门诊慢特病、普通住院、生育住院等医保类别的全流程监控与基金使用的全环节监管。三是为确保智能监管子系统的高效应用，精心组织了一系列线上线下专项培训活动，覆盖全市定医药机构及医保经办机构操作人员共计3000余人次。培训内容涵盖了系统操作流程、审核规则解析、接口联调实操等多个层面，通过理论讲解与实战演练相结合的方式，提升了参训人员的操作技能与业务水平。同时，针对系统实际应用中遇到的问题进行现场答疑，确保疑难问题得到及时解决，有力推动了智能监管子系统的广泛应用。
在医保智能审核与监控系统事前预警、事中审核的深度应用的基础上，延安市在部分民营医院、门诊统筹定点药店上线了场景监控系统，逐步形成了一套完整的医保基金智能监管风险防控体系，医保基金监管效能得到了显著提升，有力保障了医保基金的安全运行。下一步，延安市医疗保障局将积极探索创新监管手段，利用大数据、人工智能等前沿技术，深度挖掘就诊数据，精准识别异常行为模式，建立大数据反欺诈分析系统，进一步提升监管的精准度与及时性，持续强化医保基金监管能力，以科技力量护航医保基金安全,以实际行动守护好人民群众的“救命钱”，为构建和谐、公平、高效的医保环境贡献力量。（延安市医疗保障局 曹锋）
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