


在全党全国迅速掀起学习贯彻党的二十大精神重要时刻,陇县深刻领会党的二十大报告作出建立多层次社会保障体系和推进健康中国战略的新部署、新要求,着力推进医疗保障制度改革向基层延伸,立足于管理下移、服务下沉、方便群众,抓住改革的堵点、难点、弱点,需求突破口,在全面建成县镇村三级医保公共服务体系和一站式规范化服务平台的基础上,急医疗机构之所急、想医疗机构之所想,顺应国家医保信息平台上线后带来的管理思路、管理模式、管理体系的一系列变化,在全省首家启动,并指导县域内二级公立医疗机构和民营医疗机构全部成立医院医保管理委员会,推动医院医保管理工作迈出新步伐。
据了解,随着城乡居民医保整合、居民医保和职工医保相关政策的逐步统一、国家医保信息平台上线运行、医保基金智能监管、药品耗材带量集采深入推进,医保管理已经融入医院管理各个环节、涉及医院诸多科室,医院内部旧的医保管理运行体制机制已不能完全适应新时代医保管理工作要求。为了有效解决医院内部医保管理工作面临的头绪繁多、衔接不足、运行不畅等问题,我们着眼长远发展,进一步提高政治站位,深刻认识医保管理领域的短板弱项,遵循党中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国家、省、市医保、卫健等部门提出的“医疗机构应当设置医保工作机构”的要求。把帮助医疗机构理顺内部医保管理体制和服务机制作为支持医院高质量发展的大事实事,作为医保管理创新改革发展的一件大事实事,作为医院、医保、医药三医联动改革的大事实事。
为此,陇县县委、县政府作出安排,由陇县医保局党组牵头,联合陇县卫健局党组印发文件,制定出台《关于成立医院医保管理委员会的指导意见》。文件明确指出,根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令735号)、国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局第2号令)以及省市医疗保障政策有关规定,经县委、县政府同意,纳入医保定点二级医院的公立医疗机构和民营医疗机构均要成立医院医保管理委员会,承担起医院内部医保工作的组织领导和专职管理任务。其重要性和必要性在于,这是贯彻落实国家、我省、市关于医疗保障工作决策部署、加强党对医疗保障工作的领导、建立健全医院内部医保工作领导体制和工作机制的重要举措;是创新医院医保管理体系、加强医院和医保治理体系和治理能力现代化建设、促进新时代医院高质量发展、医保事业高质量发展的关键所在。在县医疗保障局、县卫生健康局的指导下,由医院行政一把手亲自牵头,组建医院医疗保障组织领导机构,统一领导医院内部医疗保障工作。
文件明确指出,要合理设置医院医保管理委员会组织领导架构。领导机构名称为:xx医院医保管理委员会,主任由医院院长担任,副主任若干名,由医院领导班子有关成员担任。秘书长1名,由医院一名领导班子成员担任,负责医保日常事务工作。委员若干名,由医院医保办主任、医保办副主任、基金财务科(财务科)、网络信息科(信息科)、质控监督科、医保结算科、医务科、药械科、护理部、临床各科、各检查化验科室、病案管理科等,以及与医保有关的关联科室负责人担任。
医院医保管理委员会下设办公室(简称“医院医保办”),为医院医保管理日常协调办事机构;医院医保办设主任、副主任,配备医保工作人员若干名。撤销原医院医保科。建议改革或更名设立医院“基金财务科、网络信息科、质控监督科、医保结算科”;医院内部医务、检查、化验、护理、药械、临床各科等关联科室设置不作变更,遵循医疗机构绩效考核管理要求,不改变原有绝大多数行政管理和临床业务科室。医院医保办、医保结算科共同负责医院医保服务站一站式规范化服务,建设快捷、高效的医保公共服务窗口。
文件明确医院医保管理委员会以及科室职责职能。贯彻落实国家医疗保障基金使用监督管理条例、基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法等政策、法规文件规定;研究制订各项规章制度、业务流程、考评指标及奖惩标准,并负责组织实施;做好医保政策法规、医保常识、医保技能等方面全覆盖教育培训,促进医院内部全员参与、全员管理医保,树立当好患者生命健康“守门人”和医保基金安全“守门人”意识;组织召开医院医保管理委员会工作会议;根据医保部门工作部署和业务指导,做好有关事项协调落实工作。定期开展医院各科室医疗保障基金使用情况内部检查,做好医疗服务、药品、耗材价格项目贯标和应用管理,做好带量采购药品、医用耗材的招采工作,做好新技术、新疗法在进入医院前的收费论证审核以及申报工作。做好医保基金支付合规性的稽核。开展医疗服务价格数据库动态管理,核对和调整医院诊疗项目、药品耗材等价格管理系统。配合医保部门开展医保基金及服务价格检查,完成医保部门交办的各种医疗服务成本及价格相关调查和统计工作,为调整医疗服务价格政策提供真实、可靠的数据。完成医保部门交办问题的整改,做好涉及医保重大事项的处理。
据了解,宝鸡陇县在县域内4个二级医疗机构成立医院医保管理委员会,这在宝鸡地区是个首创,对加强医院内部医保管理工作,促进医疗机构贯彻党的医疗保障政策、促进新时代医疗机构高质量发展,让参保群众在就医治疗和合理负担医药费方面享有更多的获得感、安全感、幸福感具有重要而现实的意义。