陕医保发〔2020〕2号

各市（区）医疗保障局：

为贯彻落实党中央、国务院“把更多救命救急的好药纳入医保”的决策部署，我省先后将多种临床必需、疗效确切，但价格较为昂贵的国家谈判药品纳入我省医保支付范围，各地从方便参保人员用药、降低个人负担角度，结合实际制定出台了国家谈判药品支付政策和经办管理办法，在保障参保人员用药、提升基金使用效率方面取得了良好的效果。但仍存在国家谈判药品管理政策碎片化、地区之间待遇差异大、部分地区待遇水平过低、参保人员用药渠道不畅等突出问题。为进一步完善谈判药品的分类支付和管理政策，提升待遇公平性和参保人员用药的可及性，根据《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）、《关于做好<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）>执行落实工作的通知》（陕医保发〔2019〕29号）精神，现就完善国家医保谈判药品和部分常规药品支付管理有关政策通知如下：

一、实行分类管理

根据我省国家谈判药品管理实际，经过专家论证将治疗重大疾病、临床必须、疗效确切、价格昂贵、治疗周期较长，用药人群和用药指征明确，适宜药店或门诊供应保障的麦格司他等71个国家谈判药品、利妥昔单抗等25个常规药品纳入特殊药品管理范围（附件1），实行专门的支付和管理政策，其中托伐普坦等4个国家谈判续约未成功药品支付有效期截至2020年6月30日。特殊药品管理范围依据我省实际情况进行动态调整。未纳入特殊药品管理范围的艾普拉唑等47个国家谈判药品（附件2），按照常规目录中乙类药品进行管理和支付。

二、规范支付政策

参保人员在住院、门诊和特殊药品定点零售药店发生的特殊药品费用，由医疗保险基金和参保人员共同承担。特殊药品费用不计起付线，按各地政策由个人先行支付一定比例后，纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付。特殊药品不再单设支付限额，计入年度统筹基金支付限额，不得以门诊特殊疾病（慢性病）病种限额为由，降低患者医保待遇。对基本医疗保险支付后剩余的费用，各地要充分发挥多层次医疗保障作用，将其纳入职工大额医疗补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险等支付范围。各地要分别统一城镇职工和城乡居民医保特殊药品保障水平，确保参保人员在定点医疗机构门诊和住院、在特药定点零售药店和定点医疗机构实际自付比例基本一致，确保特殊药品报销比例城镇职工医保不得低于60%，城乡居民医保不得低于50%，并根据基金承受能力、特殊药品使用情况动态调整。

参保人员住院发生的国家谈判药品中按乙类管理的药品费用，按各地现行乙类药品管理规定支付，不再单设个人自付比例。门诊和定点零售药店发生的药品费用，符合门诊特殊疾病（慢性病）政策规定的，按门诊特殊疾病（慢性病）基本医疗保险待遇支付。各地要根据统筹基金支付能力和参保人员医疗需求，按照《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》（陕人社发〔2009〕177号）相关内容，逐步更新完善门诊特殊疾病（慢性病）病种和待遇政策，方便患者使用和报销部分适于门诊治疗、使用周期较长但按乙类管理的谈判药品。

三、优化服务管理

对特殊药品继续实行“三定”管理（特殊药品定点医疗机构、特殊药品定点零售药店、定特殊药品责任医师）和“双通道”供药模式，具体管理办法由各地按照加强管理、规范使用、保障供应、精简材料、方便群众等原则制定。各地要进一步优化现有的经办流程，适度扩大特殊定点医药机构范围，在保证特殊药品安全运输、储备和使用的前提下，每个县（区）至少确定一家特殊药品定点医药机构，进一步提高患者用药可及性和便利性。同时，要采取有力措施保障异地就医人员享受特殊药品医保报销待遇。国家谈判药品中按乙类管理的药品由各地区按现行乙类药品相关规定进行管理和经办服务。

各级医保经办机构要完善总额控制办法，严格落实特殊药品不占定点医疗机构医保总额控制指标要求，并根据上年度药品目录内药品配备和使用情况合理调整医保总额控制额度。要进一步规范特药定点零售药店管理，充分发挥定点零售药店在特药供应保障中的积极作用。要完善服务协议，将特药配备使用情况、服务管理、基金结算等内容纳入定点服务协议管理和定点医药机构考核评估范围，并与年终医保资金结算挂钩。

四、认真组织落实

完善特殊药品支付管理政策，是提升药品目录精细化管理能力和水平的重要举措，有利于进一步提高参保人员用药便捷性，提高患者待遇保障水平，增强我省医疗保障制度的公平性。各地要高度重视，统一思想，加强领导，严格按照本通知要求，细化政策措施，制定特殊药品经办管理规程，完善相关表格文本，明确具体经办程序，做好信息系统更新维护以及与定点医药机构数据衔接，确保参保人员待遇享受。各地应在本通知印发后1个月内出台本地细化政策文件和经办服务规程并向社会公布，同时报省医疗保障局医药服务管理处备案。

各地在特殊药品政策落地过程中，如遇重大问题，应及时报告。原与本文件规定不符的，按本文件执行。

附件：1.特殊药品目录.pdf

2.按乙类药品支付管理的国家谈判药品目录.pdf

关于进一步完善国家谈判药品和部分目录内常规药品支付管理政策的通知.pdf

陕西省医疗保障局

2020年1月21日

（此件公开）