安康市汉滨区针对全区85万参保群众分散在3646平方公里27个镇（街）387个村（社区），医药机构多、就医接诊量大，传统人海战术无法胜任海量医保信息监测核查任务，特别是面对14568名监测对象中因病占比达46.68%、返贫致贫风险高的客观实际，深刻汲取因监管不力曾被欺诈骗保的历史教训，于2021年4月开发运行汉滨区医保全程智能监管平台，建立城乡居民医保数据库，通过数据集成、数据筛选、数据管控，推进信息资源重组、工作流程重塑、监管机制重构，及时监测化解因病返贫致贫“风险点”，管好用好群众看病就医“看病钱”“救命钱”。这一创新做法得到国家医保局肯定推广，获评2022年中国乡村人才振兴优秀案例。

数据集成，信息资源重组破“孤岛”。汉滨区医保全程智能监管平台向上运用全省医保信息数据、平行使用乡村振兴和民政部门防返贫监测信息数据、对下连接辖区所有定点医药机构诊疗实时数据，内设大数据分析系统、智能审核系统、自审自查系统三个模块，以信息资源互通互联、共享共用，打破不同部门和层级之间的“数字孤岛”，释放系统集成、协同高效的乘数效应。大数据分析系统实时监测全区所有人员是否参保、缴费资助、医保基金使用以及医疗费用、医保结算、医疗救助等情况，对看病就医累计自负费用、家庭人均自负费用等进行多维度分析预警，超出预警线的及时发出预警提示，实现数据监测预警无死角、全覆盖，彻底改变过去人力摸排数据不精准、监测不及时的弊端，弥补传统监测手段信息准确率不高、区外就医信息无法采集的短板。智能审核系统检测到疑似违规数据后，自动提示医保部门后台工作人员对信息作出分析研判和及时处理，一旦查出存在违规使用医保基金问题，可追溯、可止损，确保“看病钱”“救命钱”用在刀刃上。自审自查系统前移监督关口，用于定点医药机构，对医务人员录入处方、开具药物、费用计算等进行实时在线监测，当出现问题处方、费用错算、病药不符等情况时，系统自动弹出审核结果及具体违规明细，提示进行修改纠错，减少或避免医务人员违规出错。

数据筛选，工作流程重塑防返贫。对群众看病就医情况通过大数据分析比对，因病返贫致贫监测帮扶工作由靠人力拉网式排查转变为靠数据精准定向核查，由干部群众“路上跑”转变为信息数据“网上跑”，以工作流程重塑促监测质效提升，坚决守住不发生因病规模性返贫的底线。智慧监测早发现。系统每月将已脱贫人员及监测对象年度内个人累计自负医疗费用超过1万元、家庭成员累计自负医疗费用超过2万元或人均自负医疗费用超过6000元，以及城乡居民中个人年度累计负担医疗费用超过全省上年人均收入线2.6万元的数据信息进行核实比对，第一时间形成预警提示，由医保部门推送给乡村振兴部门和涉关镇（街）进行信息核实，为后续精准研判、精准帮扶提供依据。截至目前，监管平台共推送预警数据5121条，其中脱贫人员和“三类户”对象3254条，城乡居民1867条，消除风险1015户3482人。快速认定早识别。智能监管平台上线后，通过“系统预警、数据推送、入户核实、镇村研判、评议公示、审定备案、精准帮扶”工作流程，因病返贫致贫监测采取自上而下、直接交办的方式，改变之前依靠“农户申报、镇村排查、上级交办、综合研判”自下而上的程序，扫除了费用不清、摸排不准、报送迟滞、群众忘报等造成的信息盲点，既减少群众反复跑路的成本，又改变了干部“大海捞针”式逐户问询的繁琐，如今责任干部只需按图索骥、有的放矢上门核实即可，整个流程在18个工作日完成，实现了早认定、早识别、早纳入。因户施策早干预。区级成立因病返贫致贫监测预警工作领导小组，整合医保、民政、社会保障、农业农村、退役军人以及残联、慈善协会、红十字会等单位资源，根据纳入帮扶患病群众的自身条件和家庭情况，一户一策、一人一策，迅速落实低保安置、临时救助、公益岗位、就业帮扶、产业奖补、防贫保险、社会捐赠等帮扶措施，比如，汉滨区谭坝镇松坝社区脱贫户方某某，因婆婆患上恶性肿瘤造成大额医疗费用，按规报销后自负费用近2万元，监管平台预警到此条信息后，镇村及时采取帮扶措施，为方某某就近安排公益岗位，并发放5000元临时救助。这类事例不胜枚举，均精准化解了因病返贫致贫风险，脱贫成果得到有效巩固拓展。

数据管控，监管机制重构斩“黑手”。监管平台对医保结算数据多维度进行分析，梳理各种疑似违规数据，为精准打击各种欺诈骗保行为提供线索依据，推动医保基金监管由“人管人”向“数管人”转变，避免医保基金成为“唐僧肉”。宏观把控风险。改变按病例5%比例进行人工抽审、周期长误差大的传统审核监管弊端，通过大数据对比分析，从门诊、住院、医疗救助等方面，总体分析医保基金支出情况，具体分析各级医疗机构和定点药店门诊就诊、住院频次、药店刷卡、医疗救助、耗材使用等方面的基金支出，一旦发现异常趋势，实地进行稽查审核处理。分级监管处置。根据违规行为性质及造成后果的严重程度，分为5个警示级别，分级分类监控处置。1-2级属违规程度较轻问题，仅作警示提醒；3-4级属待核查后确定是否违规问题，监管平台捕捉到此类问题后，将向医药机构发起网上质询，医保部门根据回复结果及实际核查情况判断是否违规；5级属违反政策性文件和其他有关规定，直接判定为确定性违法违规问题进行处理，形成事前预警、事中控制和事后追溯的全过程智能化监控机制，既确保参保群众权益和医保基金安全，又做到包容审慎，尽量减少对正常生产经营活动的影响。突出监管重点。针对不法机构、不法分子利用特困供养和低保人员进行欺诈骗保的现象，监管平台将特困供养和低保人员看病就医情况作为监管重点，对一月内住院频次高于5次、住院时间累计超过90天等异常数据，按月推送给责任单位实地稽核，对违法违规机构和个人严肃追责，坚决斩断伸向医保基金的“黑手”。截至目前，通过医保智能审核系统推送116687条疑似违规数据，涉及违规医药机构204家次，追回违规医保基金171.69万元；通过医保大数据分析系统推送19期疑似违规数据，涉及违规医药机构40家次，其中追回违规医保基金98.28万元，行政处罚3家、罚款26.52万元。