当前，在巩固拓展医保扶贫工作成效与乡村振兴有效衔接过程中存在重点监测人群口径不一、监测数据不能实时交互共享、监测标准及医疗保障政策不明确、基层医保服务能力薄弱等问题。建议统一重点人群监测口径，打通部门之间信息壁垒，实现监测信息实时共享，以市为单位明确统一的线索户监测标准和医疗保障帮扶政策，加快建成覆盖镇村的基层医保经办服务机构，努力建立健全高风险人群监测预警及医疗保障精准帮扶机制，防止发生大规模因病致贫返贫现象的发生。

实施乡村振兴战略，是“十四五”期间我国一项主要的目标任务，国家医疗保障局明确指出在脱贫攻坚目标任务完成后，对摆脱贫困的县在规定的5年过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。要依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。在此期间，医保部门承担着健全防范化解因病返贫致贫长效机制的主要任务，基层医保部门作为行业主管部门，主动担当，切实履行职责，但在开展这项工作时普遍存在一些现实问题，笔者结合《国家医疗保障局民政部财政部国家卫生健康委国家税务总局银保监会国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（以下简称“实施意见”），从工作实际出发，对开展因病致贫返贫高风险人群监测预警及精准帮扶机制进行探讨并提出建议。

一、因病致贫返贫高风险人群监测预警及帮扶机制现状

一是重点监测人群口径不一。实施意见中分别对特困人员、低保对象、脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的和未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口四类人群的参保资助政策进行了规定。在实际工作中，特困人员、低保对象概念明晰，但对于“脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的”和“未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口”两个概念，基层医保部门不能完全厘清其中包括了哪类人员，此口径和乡村振兴部门提供的“脱贫不稳定户”、“边缘易致贫户”及“突发严重困难户”监测口径也不一致，导致工作中无法非常明确地对重点人群的参保落实及待遇保障情况进行精准的监测。

二是监测数据不能实时交互共享。医疗保障局成立以来，新农合及城镇居民医保政策整合的同时，医保结算系统也在不断更新升级。脱贫攻坚期间，建立了基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”工作机制，同时在市域内市、县、镇三级医保定点医疗机构全部实现了三重制度的“一站式”结算服务工作机制，参保群众在“三重保障”制度内的医疗保障基本平稳。根据乡村振兴工作需要，医保部门要对乡村振兴、民政部门提供的农村低收入口的医疗保障情况进行实时监测，但目前医保结算系统和防返贫监测预警平台并未实现互联互通，乡村振兴、民政部门的监测数据通过每月更新后汇总手工传送至医保部门，医保部门又分发至各县市医保部门进行筛选核实，且民政部门认定的低保对象和乡村振兴部门监测系统中的脱贫人口存在重合数据，致使医保部门工作效率低下、工作流程繁琐，难以真正实现因病致贫返贫现象的动态监测和及时预警。

三是监测标准及医疗保障政策不明确。今年以来，医保部门按照乡村振兴部门要求，对辖区的因病致贫返贫高风险人群进行监测，虽然从年初开始实施了因病致贫返贫高风险人群周监测，但全省并未明确监测范围、标准和帮扶措施，各地市监测的人群范围标准参差不齐，不利于监测预警工作的开展及推进。已经明确监测范围和标准的地市，因目前对因病易致贫返贫监测高风险人群和返贫致贫人群的相关参保资助和医疗保障政策并未详细明确，对于个别因病易致贫返贫监测的高风险人群无法及时跟进落实帮扶救助措施。

四是基层医保服务能力薄弱。实施意见中明确提出“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉。”乡村振兴工作是一项系统性工程，实际工作中，医保部门需要对疑似风险人员的参保缴费、参保资助情况及当年的“三重保障”待遇落实情况进行逐一核查，在此期间，需要不断协调乡村振兴、民政、税务、财政等部门，甚至需要乡镇政府及村委会协助开展参保核定、待遇保障等相关工作。在因病致贫返贫高风险人群监测预警及帮扶机制的各个工作环节中，要实现高效运转的监测预警及精准帮扶机制，基层医保经办服务尤为重要，医保部门刚刚成立，覆盖到村的医保经办机构不健全，工作人员业务水平有限，严重影响因病致贫返贫高风险人群监测预警及精准帮扶的质量和进度。

二、建立因病致贫返贫高风险人群监测预警及帮扶机制几点建议

一是统一重点人群监测口径。针对实施意见中提出的“脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围的”和“未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口”两类人群，建议和乡村振兴部门协调沟通确定其中哪些是属于“脱贫不稳定户”“边缘易致贫户”以及“突发严重困难户”和民政部门认定的“农村低收入人口”。乡村振兴部门和民政部门针对监测人群中的重叠部分提前进行区分，以便基层医保部门进行精准核查和分类监测。

二是加快打通部门之间信息壁垒。各地市在医保系统和防返贫监测预警平台未实现无缝对接时期，建立“周统计、月通报、季调度、半年小结、年度总结”的工作机制，对各县市出现的因病致贫返贫高风险人群，提前预警，及时落实监测及救助帮扶。同时加快推进全国医保系统建设速度，推动各级医保结算系统与税务系统、防返贫监测预警平台无缝对接，实现因病致贫返贫高风险人群参保及待遇保障监测信息实时共享交互，有效减少数据传输的信息误差，提升监测预警及精准帮扶质量。

三是明确监测标准及医疗保障帮扶政策。针对因病致贫返贫高风险人群监测范围，建议省级根据全省建档立卡脱贫人口及非建档立卡人口的“三重保障”政策落实情况，结合全省大病保险起付线及上年度居民人均可支配收入，统一明确全省因病致贫返贫高风险人群监测范围，各地市在此范围内，制定全市统一的监测标准，对因病致贫返贫高风险人群真正做到有效的监测预警。同时尽快研究制定针对经由各县市认定的监测对象对应的全省统一的参保资助和医疗保障帮扶政策，确保监测对象得到及时的精准帮扶，有效解决因病返贫致贫现象的发生。

四是加快建成覆盖镇村的基层医保经办服务机构。充分依靠基层“四支队伍”等力量，借助以行政村（社区）为基础、以村民小组为基本单元的基层监测网格化管理机制，各地市探索建立起以市医保部门总负责，县医保管理经办机构为中心，镇办医保服务机构为枢纽，村医保服务室为网底的市县镇村四级联动医保服务网络机构。充分利用镇办、街道办、社会事务服务中心、村委会、社区、村卫生室等各方资源和力量，在镇、村两级成立医疗保障服务站（室），采用专职、兼职等形式，将镇（街道）办主任、社保所所长、镇卫生院院长、村委会主任、驻村工作队队长、社区委员会委员、社区工作人员、村医等各方人员全部纳入医保经办服务队伍，每镇配备1—3名医保工作人员，每村配备1名医保专干。认真梳理经办服务种类，针对医保筹资动员、参保登记、政策咨询宣传、贫困人口报销台账管理、待遇保障落实、门诊特殊病申报、医后救助审核等医保经办业务，积极组织开展专项培训，努力提升医保经办人员的业务水平和综合素质，扎实推进各个镇村因病致贫返贫高风险人群监测预警及精准帮扶落实落地。（作者：杨艳、屈震）