在国家和各地医保局官网曝光台曝光的案例中，经常看到定点医疗机构存在“诱导”、“冒名”、“虚假”住院等违规行为，其中有些不法定点机构扯着“政策”的大旗，用新名词、时髦语，通过向公益组织捐款、实施帮扶等公益活动，将行为戴上“慈善”光环，营造出积极向上、有社会责任感的形象，进而引诱患者住院，套取医保基金，其手段诱惑性、欺骗性、迷惑性强。这类案件都是怎么做的？下面，笔者通过一个典型的真实案例，来揭开这种以“慈善”为名的骗保行为。

李陶(化名)，是一家民营医院的院长，名下还有养老和护理机构，他创办的医院，设备、院区规模可媲美三甲医院，创新民营养老福利事业新模式，是最早一批成为医保定点的民营医疗机构。先后荣获“全国尊老敬老助老先进个人”、“市敬老之星”、“全国敬老之星”和“全国养老机构优秀院长”等称号，事迹被多家媒体宣传、赞扬。

而如此“高光”下的李陶，却有另外一副“面孔”：

以李陶为投资人及法定代表人的综合类民营医疗机构医院及护理院有骗取基本医疗保险基金的行为—其通过创办的医院、护理院、养老院等机构和医院外包科室分成模式，用组织老年人体检、免费住院等方式招揽患者入院，虚构病情、虚开治疗和用药，甚至窃取病人医保信息办理虚假住院，骗取医保基金。至此一个由院长领衔，医护、财务、采购、承包科室等集体参与，环环相扣、分工合作的医保骗保大案揭开。

接下来笔者将这种“慈善”是如何欺诈骗保的给大家揭开这层“窗户纸”。

通过慈善定向捐赠，利用慈善手段免费组织老年人健康体检、垫付病人全部或部分自付费用等手段招揽具备社会医疗保险参保人员待遇的特定人群入院体检、就诊和住院，将诱导住院行为披上了“慈善”的外衣。

在当地人看来，这医院在做“善事”：住院不花钱，减轻了老年人的“负担”。通过“夕阳健康行（化名）”和“助残康复行（化名）”等慈善活动免费体检，可减免医保报销后自己出的钱；或缴纳200元费用加入某民办协会，在住院时可申请住院费用的减免资助，住院费用由协会负责；还有介绍人承诺减免住院费用。当然以上三种“住院不花钱”需要特定的条件：有医保、在李陶的医院住院。

而慈善活动是真的么？视线转向背后，李陶注意到当地的医疗救助政策：低保或特殊人群每年医疗费用自付一千五百元，其余由救助金救助。其打起了该政策的主意，玩起“移花接木”的手段：安排家族人员出面以某民办协会（实际控制人为李陶）名义向有关部门提出申请，申请设立“夕阳健康行”项目，由他们解决慈善款的筹集的问题，可以解决这部分救助人群的1500元的自付部分费用。当地慈善会与某民办协会设立了慈善项目为“夕阳健康行”医疗资助计划，签署两次三方协议，列明了资助对象和受益、具体实施单位：本地60岁以上贫困就医难老年人，特别是残疾老年人，项目实施由协会负责。为绕开慈善项目的捐赠人和受益人是不能有相关的利益关系，达到明面上的慈善救助行为，两份协议的捐赠人分别是其儿子和外甥。受益、具体实施单位为某民办协会，项目资助对象由协会负责对接。这样，李陶手里的250万通过他人转账到慈善账户后，按照慈善款项专款专用的规定，这笔钱又变成了项目的“慈善救助款”到了协会的账户里，等于变相的回到李陶“口袋”里。

此后，李陶通过同样手段，借用其外甥的身份和名义，指示某民办协会发起“助残康复行”资助活动，向福利基金会捐赠150万元。这笔钱也回到了协会的资助账户里。

这些慈善项目由某民办协会牵头实施，医院和护理院承办，医院组织专人下到街镇找到需要帮助的老年人或者残疾人，打着“送医送药上门”、“慈善活动”服务的口号，把一些老人或残疾人接回来住院，而这些人的医保自付费用从项目费用中支付。某民办协会按照李陶指示规定：有户籍、享有医保、公费或是居民医保的老年人交纳200元入会费就可成为某民办协会会员，享受该慈善项目，之后在医院住院时才可申请住院费用资助。由协会替该病人缴纳出院自付费用。其外包的科室还通过网络宣传、组织医生护士到社区或养老院等地方举办义诊、病人向亲朋好友之间的介绍、中介介绍等手段，许以免费住院疗养等承诺诱导住院。

可以看出，这种诱导住院行为披上了“慈善”的外衣：利用慈善机构的定向捐赠，设定特定人群可以免费住院，达到诱导并不需要住院的患者住院的目的，自编自导自演了“慈善”活动。真正的慈善活动不会刻意划分资助对象、设定特定的条件，如指定在某个医院住院才可以享受资助，或必须是有医保资格的人员，或必须是慢病患者，或必须是职工参保人员等。目前，这种现象仍然普遍存在，比如今年医疗保障基金飞行检查工作中检查内容血液透析，有的“慈善机构”甚至出现按月给患者发“工资”的现象。

通过降低住院标准、虚构住院者病情获得“住院人次”，增加住院时间、虚开治疗项目达到固定的医保额度标准，申请报销。

在李陶的医院里住院的患者很“享福”，在住院期间有专人、专车负责接送、联系、忙前忙后办理手续，在院进行的医疗项目是普通体检和部分推拿、艾灸等理疗项目，待遇好的也最多给予口服药物，出院不用自己交钱，全都医保报销了；而至于住院总共多少钱，医院没说过，患者都从来没有关心过。

这些患者不关心的正是骗保团队的“生意经”。分工明确、模式固定是他们的“特点”：有专人、专车负责病人的接送联络，一般都是中老年人三、五个结伴来住院，且多数是关节疼痛等无需住院治疗的小病。住院通知单由团队专人填写好分给医师，要求医师：不需要通过病情判断病人，按照他们制定的住院天数和费用来治疗；不同科室不同额度的医保上传费用标准；科室医生实施诊疗行为是先根据病情再考虑对费用和天数的要求，按照大额、小额模式，确定具体用药和治疗。住院时间长就开便宜药，住院时间短就开贵药，这是小额模式；如果开大额的话，会选择同种疗效价格更高的药开，延长住院时间或者是增加理疗项目及用药剂量。

可以看出，该院收治的病人明显不符合住院标准，为达到医保报销额度，甚至开始了编造病历、医嘱、诊疗项目等“疯狂”行为，形成一套完整的按照医保额度量身定做病历的流水线作业模式。

通过虚开用药医嘱、虚假申报药品上传医保申请报销，伪造随货同行单及发票。

李陶的医院是医保二级医院，按照当地医保政策，职工每个病人（包括退休和在职）的报销额度6900元，居民的报销额度是5000元，超过上述额度4倍且在住院90天内产生的费用，一般能全额报销，有很多病人住院费用介于6900元到27600之间，只能从医保中心报销6900元，为达到额度，管理人员要求医师、护士和其他相关科室互相配合：

医生在医嘱内多开、虚开药物，大额费用的医保病人开贵药，小额费用的医保病人多开医保目录内药。在国家规定的每天用量范围内开药，开了不用；或国家规定的每天用量范围内多开一些相互可以替代的种类。多开的药品不执行，也不医嘱上撤销，统计到病人的住院总费用里面。

医生虚开药物、药库出库、护士只执行医嘱不用药，护士长再将领出药品送回药库，这套流程在该院已经“标准化”。承包科室虚开的药物，每月由医院专人根据退药数量按药品进货成本价退钱，剩余归医院。每月的退药金额约为一、二百万元人民币左右。

为了抹平药品进销存账面，每月院内由专人计算出药库回流药的总成本金额，减去各科室退药总金额，得出需要虚构的药品金额，再根据该金额伪造药品采购明细，伪造的药品采购明细交给外面的“专业”造假人士，由其负责伪造采购药品的随行明细和药品销售发票；再根据伪造后的药品进货资料再伪造相应院内药品入库单，并操作相应的虚假采购药品虚假入库。办理完采购药品入库后，再将单据按照正常流程签字、入账。

该手段的“反侦察”能力较强，通过虚开药品、药品回流、买假发票伪造药品采购成本等方法营造药品进销存的假象，将虚假申报药品报销“合法化”。

窃取参保人员医保信息办理虚假住院，虚假申报住院人次和医疗费用。而患者信息的获得，都是盗用某民办协会会员和历史出院记录人员的信息。

在调查阶段，有多个患者及家属发现某段时间未在该院住院，但在医院病历和医保报销情况上显示有过住院和医保报销待遇，甚至有家属发现病人已经死亡但还在血透治疗，这些都发生在医院大肆拉“人头”办住院期间。

在该院的医护人员眼中，很多病床上始终没有过病人，但诊疗活动一直进行，他们把这种情景私下起了个名字：“空挂床”。“空挂床”病人，床上没人、不用诊疗，医生和护士按照正常流程整理材料，形成病案，当然材料都是编造的。药库看到药名前加特定词语如“ivdrop2”（静脉滴注2）后，“心照不宣”地就不提供这些药实际出库，执行护士看到后直接执行医嘱，药品也不用领回。而这些“空挂床”的病人信息正是该院窃取参保人员医保信息办理的虚假住院、虚假申报住院人次和医疗费用操作手段，甚至“空挂床”的病人自付部分，由专人进行垫付、缴纳，营造正常逻辑性的假象。为了逃避稽核检查，还总结出周五下午“住院”、周一早上“出院”的“心得体会”。

李陶和其团队通过诱导住院、虚记医疗服务、虚开药品、虚假住院等行为侵害的不仅仅是医保基金，对于患者来说，对今后的生活方面也不可避免的造成难以挽回的影响，比如投保多年的商业保险公司会以有过既往病史拒赔，多年的高额保费白白缴纳，独自承担医保不报销的费用，甚至还面临被追究隐瞒投保的法律责任风险。

李陶和其团队将治病救人的医院沦为其诈骗医保统筹基金的工具，将人民群众的“看病钱”、“救命钱”视为自己的私有财产，随心所欲的“盗取”，其骗保手段、隐蔽程度、人员组织程度来看，该案的成员对医保基金的侵占的手段是极其隐蔽，行为严重损害了国家和社会公共利益，社会危害性极大。世上没有无缘无故的“爱”，要警惕这种假借慈善名义的骗保行为，维护人民群众共同的“生命基金池”。

李陶和其团队不仅侵占医保基金，还给自己带来了牢狱之灾，可谓成也医保，败也医保。截止案发时，通过“慈善项目”途经共“资助”三千余人，据法院审理查明，仅虚报药品的金额就高达1亿3千余万元人民币。

经法院一审判决：被告人李陶犯诈骗罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；其他参与的院内高层、科室承包人、医师等14人犯诈骗罪，判处有期徒刑十三年到三年、缓刑四年不等，并处罚金人民币八百万元到一万元不等；制造采购票据和发票的2人犯出售非法制造的发票罪，判处有期徒刑五、四年，并处罚金人民币四十、三十万元。

原文链接：当骗保戴上“慈善”的光环