管理能够产生效益，也是我们工作的职责和法宝，有助于解决医保发展不平衡不充分问题，推动医保制度可持续发展，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。现发布第五批医保管理增效案例，包括：浙江深化“放管服”改革让医保办事更便捷、江苏镇江四级服务体系打通服务群众“最后一公里”、安徽宣城实施“双控”综合考评成效明显、广东规范按病种分值付费精细化管理初见成效。

国家医疗保障局办公室

2020年12月8日

浙江深化“放管服”改革让医保办事更便捷

浙江省医保部门深入贯彻落实党中央国务院关于“放管服”改革决策部署要求，坚持传统服务和智能创新相结合的原则，深化医保经办管理服务改革，制定《浙江省医保经办事项“领跑者”标准》，将部分服务事项向基层延伸，打造“医保办事最便捷省份”，为参保群众提供精准化、精细化、便捷高效的医疗保障服务。完善政府部门间数据共享，材料数量减少46.8%，其中所有民生事项100%实现“一证通办”，确保做到“减证便民”。建立全省医保数据共享交换平台和医保部门数据仓，实现省内异地医疗费用零星报销和医保关系转移接续两个医保经办“堵点”的“掌上办”、“零跑腿”办理，在全国率先实现异地医疗费用掌上报销。通过优化业务操作流程、整合服务环节，事项经办承诺时间缩减率达到41.44%，其中21个事项实现即办，即办率达到61.76%。将部分窗口服务事项向基层站所和银行网点延伸，着力打造医保经办服务事项“30分钟服务圈”。强化窗口规范化建设，积极推广预约服务、延时服务、上门服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道，不断改善老年人等特殊群体办事体验，有效发挥兜底保障作用。积极推进“互联网+医保”，进一步推进线上线下深度融合，通过数据共享实现城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。积极推动政务服务整体联动，落实生命周期出生、死亡“一件事”联办，努力实现覆盖参保人员全生命周期的医保便捷服务。

江苏镇江四级服务体系打通服务群众“最后一公里”

江苏省镇江市医保部门打造市、辖市（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医疗保障公共管理服务平台，将包括医疗费用报销在内的8项业务下沉至基层卫生服务机构。在此基础上，实施“嵌入式”医保服务，依托全市各定点医疗机构和零售药店，设立医疗保障服务中心（站、点），建立医保、医疗管理共通的桥梁，打通服务“最后一公里”。建立并实施全市统一的公共服务标准，做到全市都讲“普通话”。建立并实施全市统一的医保公共服务清单制度，列出27项服务事项，编制办事指南，实行“一表集成”。启动“10分钟办结”服务改革，通过现场立即办以及“不见面、网上办、邮寄办、电话办”等手段，将柜面经办业务缩短至5-10分钟内完成，提高办事效率、服务质量与参保群众的满意度。

安徽宣城实施“双控”综合考评成效明显

安徽省宣城市医保部门针对医疗行为不规范、医疗费用增长不科学等问题，在全省率先实施控制医保违规行为、控制医疗费用增长（简称“双控”）综合考评，全市22家二级以上综合医疗机构全部纳入考评范围。以市医改组名义制定“双控”综合考评方案，建立医保政策管理和医疗费用管理两大考评体系，包含住院管理等8项医保政策管理指标和医疗费用增长率等7项医疗费用管理指标，对医疗行为和医疗费用控制实施多角度、多层面、立体式考评。成立“双控”综合考评领导组和专家组，抽取专业人员组成考评组，考评实行“双组”管理,采用资料查阅、患者走访、数据比对分析等多种方式，每半年对全市22家二级以上综合医疗机构实施1次综合考评。对“双控”综合考评结果实行“五挂钩”，即与医保基金预算挂钩、与协议管理挂钩、与预留资金奖补挂钩、与医疗保障信用和信息公开挂钩、与医疗保障联合执法挂钩。同时将考评指标执行情况同步向卫生健康、市场监管等部门通报，针对问题开展联合检查，形成医保治理强劲合力。自年初考评实施以来，22家医疗总费用较上年同期下降7.31%，医保基金节约8770余万元，就诊患者节省费用3510万元，医保管理成效性、基金可持续性及群众获得感满意度均显著提升。

广东规范按病种分值付费精细化管理初见成效

广东省医保部门聚焦激励约束机制，注重优化关键因素，推进按病种分值付费改革向纵深发展，已从先行先试走向先行示范，充分发挥医保长期控制费用总抓手和促进医疗、医保、医药联动改革的重要作用，达成医疗机构、参保人与医保部门三方的利益协调，实现三方的合作治理。组织编制《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》工具书，并扩大基层病种参考范围，引导基层医疗机构提高医疗服务能力。将中医手法复位治疗骨折与脱臼作为中医特色病种，合理确定中医特色病种分值，促进中医药传承创新。对病种分值进行精心测算和调整，激励医疗机构根据功能定位，进行自身擅长的疾病诊疗，以更低的成本、更好的服务质量、更多的服务数量，获得更高的医保支付。健全突出行为规范、服务质量、费用控制和群众满意度等四个维度的医保医药服务考核评价体系，选择珠海、汕头等7个市35家医院开展基本医保定点医疗机构医药服务评价试点工作。由医保部门牵头建立定点医疗机构代表组成的评议组织，重点对“高套分值”等违规行为的医疗机构进行专家评议和同行监管，营造公平竞争环境。2019年，广东省医保次均住院费用增幅为7%，2020年上半年全省医保次均住院费用增幅为7.8%，低于医改以来平均水平。其中，中山市实施按病种分值付费的第一年，次均住院医疗费用增长率就从26.8%下降至6%，2018年和2019年次均住院医疗费用连续保持负增长。

链接：国家医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例（第五批）的公告