近年来，国家将一百多种临床必需、疗效确切的专利、独家药品，通过谈判列入国家医保报销目录，有效压缩了药品的价格，极大提高了谈判药的可支付性和参保患者的获得感。谈判是前半场，落地是后半场。后期各级政府的落实才是国家药品谈判真正惠及参保人的关键环节。谈起国家谈判药的保障问题，陕西省医疗保障局党组书记、局长邢可利表示：“目前，我省已将这些特殊药品全部纳入医保药品目录，并通过‘三定管理’（定医院、药品和医师）、‘双通道’（医疗机构和药店）供应和设立应急供应保障点等措施，有力保障了参保患者对谈判药的用药需求，实现了国家谈判药品在三秦大地的稳步实施。”

这段话简要概括了陕西在谈判药保障方面的重点举措，体现了以患者为中心的民生情怀。

1 陕西谈判药保障的路径

为保证“救命药”顺利落地，陕西省医保局对标国家医保局部署，切实履行谈判药落地的主体责任，出实招求实效，通过一系列精准的政策“组合拳”，确保国家谈判药品医保报销政策落到实处。主要采取了四方面举措：

1.1积极完善配套政策

一是打通谈判药落地的“最后一公里”。针对“‘药占比’等政策影响国家谈判药品在医院使用”这一群众反映强烈的难点、痛点问题，2019年1月，陕西省医保局会同省级有关部门联合印发《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》（陕医保函〔2019〕3号），结合本省实际，认真贯彻落实国家医保谈判的总体部署。明确要求公立医疗机构按平台挂网价网上采购、“零差率”销售国家谈判药品；医保定点医疗机构临床使用谈判药品不纳入“药占比”考核；不占医院总额预算额度和定额标准。此举从政策层面打消了医院对相关考核指标的顾虑，切实保障了国家谈判药品的临床使用，更好保障了参保患者的用药需求。

二是严格执行“三定管理”。2019年7月，陕西省医保局印发《关于完善特殊药品管理有关问题的通知》（陕医保函〔2019〕155号），明确省级三级以上医保定点医院均可自愿申请承担特药（即特殊药品，包括谈判药）医保结算业务，但申请医院应按照特药“三定”管理要求，结合本院用药实际申报特药品种和责任医师名单，并向省医保中心审核备案。省医保局通过对特药定点服务机构资质的严格把关，一方面保障了特药供应的服务质量和患者权益；另一方面，确保医保基金风险可控。

三是统一城乡居民特药政策。为统筹保障城乡居民参保患者的特药用药需求，2019年7月，陕西省医保局印发《关于城乡居民医保特殊管理药品使用管理有关问题的通知》（陕医保函〔2019〕159号），明确原新农合患者适用城镇居民特药使用和报销政策，从而实现了特药使用范围、使用管理和报销标准的“三统一”，化解了地区之间保障不平衡的问题。

四是动态调整特药管理政策。根据陕医保函〔2019〕155号文件规定，动态开展医保药品目录更新维护。先后将硼替佐米、来那度胺、替格瑞洛等国家谈判药品仿制药纳入陕西省医保支付范围，并同步确定医保支付标准；将司维拉姆、碳酸镧纳入门诊特殊治疗肾透析用药范围；将泊沙康唑、重组人凝血因子Ⅷɑ纳入门诊特殊药品结算管理范围；将注射用英夫利西单抗的新增适应症纳入特药管理支付范围。及时、高效的政策更新不仅保证了特药供应和管理的正常运转，也支持了医药产业发展，彰显了医保治理能力和服务水平的提升。

1.2优化特药经办流程

一是实行特药直接结算。在充分听取服务对象意见和实地调研的基础上，2019年7月，陕西省医保局印发《关于优化特药经办流程和精简申报材料的通知》（陕医保函〔2019〕157号）。该文件对特药经办流程进行了优化，如在结算环节，将现行“参保患者在用药备案周期内使用特药，每次需在备案表中由治疗医师写明用药计划和明细，经省医保中心审批后方可结算”的规定，调整为“参保患者在用药备案周期内使用特药，直接持处方到医院医保办上传计划，直接结算”。这样调整后，参保人员在定点医疗机构或定点零售药店购买国家谈判药品，只需支付个人自付的费用即可，解决了参保群众垫支、跑腿问题。该文件还对申报材料进行了精简，如特药申报材料将“入院记录”和“影像学检查报告”去除，确保为参保患者提供更方便、快捷的医保服务。

二是扩大特药定点医疗机构范围。陕医保函〔2019〕155号文出台后，省级特药定点医疗机构从最初的10家扩大至目前的34家。此外，各统筹地区有序扩大特药定点医院范围，确保每个县（区）特药定点医疗机构全覆盖。

三是发挥定点药店供药优势。对定点医院可能出现的药品供应短缺，陕西省医保局注重发挥定点药店的优势，确保供药。2017年，陕西省医保部门会同省财政厅联合印发《关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知》（陕医保函〔2017〕897号），明确建立特药定点零售药店管理机制，开通“双通道”供药模式。截至2019年年底，全省共有特药定点药店64家，其中省本级和西安5家、宝鸡4家、渭南6家、延安5家、榆林15家、汉中10家、安康2家、商洛15家、杨凌2家。定点药店参与特药供应，在很大程度为满足参保患者用药需求提供了方便。

1.3加强特药供应保障

一是设立应急供应保障点。为兜底保障参保患者的特药需求，咸阳市确定核工业二一五医院为“国家谈判药品应急保障供应点”，要求该医院严格按照医疗保险服务协议规定确保备药率，保证药品及时充足供应。在统筹区内其他定点医疗机构无药可用时，由应急供应点提供用药帮助，切实解决患者的实际困难。对于其他医院在诊断明确、结论确认的情况下，实行结果互认，减少重复检查，做到了“全年候”药品足量储备，实现统筹区内特需药品的兜底保障。从2019年7月24日挂牌开始，该医院在药房显要位置设立专用窗口，用于国家谈判药品的调配、使用、政策咨询等服务。截止到2019年12月31日，已提供药品保障服务1865人次，涉及医疗费用523万元。

二是加强考核评估。对国家谈判药品的落地情况，陕西省医保局采取了多种方式进行考核评估，包括：建立调度制度，要求各统筹地区按时上报本地区国家谈判药品使用和医保报销情况；对定点医药机构履行医保协议，保障谈判药品供应和临床使用情况进行稽核检查；对国家谈判药品的医保经办服务、医药机构服务行为等开展满意度评价。通过实施这些措施，保证了国家谈判药品在全省各统筹地区及各定点医疗机构得到较好落实。

1.4加强政策协调和部门联动

谈判降价后进入医保是提升创新药物可及性的第一步，将谈判成果转化为人民群众看病购药时看得见、摸得着、用得上的实实在在的好处，需要医保部门、卫生主管部门和医疗机构共同努力。

为解决“谈判药品进得了医保进不了医院”的问题，陕西省医保局与卫生主管部门就“零差率”“药占比”和超支补偿等问题反复沟通协调，并达成一致意见。会同省人社厅联合发文，明确要求公立医疗机构要按平台挂网价网上采购、“零差率”销售国家谈判药品等。因谈判药品纳入医保目录等政策原因导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时给予合理补偿，并在制定2019年总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。同时，将保障谈判药品临床使用纳入定点医疗机构协议管理，明确定点医疗机构在保障国家谈判药品临床使用中的责任、义务和违约惩罚。

2 谈判药保障的民生情怀

医疗保障部门作为广大参保群众的利益代表，通过规范、透明的价格谈判，发挥医保战略性购买作用，以量换价，使原本令人望而却步的高价专利药品、独家药品降价后纳入医保支付，不仅提高了参保患者对优质创新药物的可及性，增强了人民群众对医保的认同感、获得感，也避免了高昂药品费用所导致的灾难性家庭支出，有效缓解因病致贫、因病返贫问题。同时，对于完善药品价格形成机制，促进医疗、医保、医药“三医联动”，推动医药企业加大研发投入，引导我国医药产业健康发展具有重大意义。

为了方便群众购药，陕西省医保局鼓励各统筹地区开通“双通道”购药。截至2019年底，大多数统筹地区开通了定点药店购药，仅有咸阳、铜川未开通定点药店，但两地都采取了有效措施保障供药。从陕西省政策运行及经办管理服务实际来看，谈判药品在流动处方的管理和配送药品的输注方面均未出现影响群众正常购药并享受医保报销政策的问题，较好满足了参保患者买得上、能报销、能输注的用药需求。正如习近平总书记在2019年新年贺词中讲到的一样：“17种抗癌药降价并纳入医保目录，因病致贫问题正在进一步得到解决”。国家谈判药政策的落地，让三秦百姓切实感受到了党和政府民生政策带来的温暖，也为成千上万个家庭带来健康希望。

69岁的陈某，退休前是西安市一家研究所的高级工程师，在当地属于较高收入者。2017年8月，他被查出患有神经内分泌肿瘤（一种罕见的肿瘤病），治疗方案首选奥曲肽注射治疗，每28天使用1支。从2017年12月到2018年11月，共注射10次，累计花费13.2万元。这种药不仅贵，而且使用的患者很少，加上需要低温保存，医院一般没有存药。陈某感慨地说：“我曾因病情特殊发愁，因药品紧张发愁，也因药价太高发愁。”2018年11月30日起，奥曲肽经谈判降价后纳入陕西省医保支付范围，每支价格降到7911元，再经医保报销后个人只需支付2927元。而且经医院备案通过后，患者可以直接结算，陈某的“三愁”渐渐消失，对治好病充满了信心。

邸某，是西安水务集团的高级工程师，妻子在医院工作，女儿在设计院工作，一家人生活原本幸福美满。2016年12月，他被检查出患有结肠肿瘤，需每4周注射1次贝伐珠单抗，1次用药为3支。药品谈判前，每次注射费用为1.6万元左右，谈判降价后每次只需6000余元，再经医保报销后，个人支付不到2000元，注射一次比原来能节省1.4万元。从2017年初开始化疗至今，邸某使用特药花费50余万元，加上前期的手术费、化疗费，总花费接近百万元。如今，随着特药被纳入医保，可在医院直接结算，他对未来有了更多希望。“我要看着女儿结婚、生子，我还要送孙子去上学！”邸某满怀憧憬地说。

陈某和邸某的感受，也是数以千计参保患者的获得感。据统计，2019年1-12月，陕西全省共计1.06万人次享受17种纳入医保报销政策的抗癌药，医保基金总计支付6755.98万元，平均报销比例达到60%左右，切实减轻了参保患者的经济负担。

3 完善谈判药保障的思路

总的来看，国家谈判药品纳入医保报销政策在陕西省实施比较平稳，效果也比较显著。但因部分统筹地区城乡医保政策未完全统一、考虑基金安全等原因，在保障门诊使用方面仍存在不足。比如，部分统筹地区将门诊使用谈判药品特别是抗癌药纳入肿瘤门诊慢性病管理，受门诊慢性病病种限额影响，部分患者门诊使用后负担仍然较重。

陕西省医保局将继续深入贯彻落实国务院“把更多救命救急的好药纳入医保”的决策部署，把党和政府“生命至上”的理念落实落细。一是进一步统一全省特药管理政策，做到省内各统筹地区在住院、门诊国家谈判药品报销政策的统一，促进公平。二是完善国家谈判药品供应保障的评估核查机制，根据历史采购数据，对采购量明显减少的医疗机构履行医保协议情况进行重点核查。同时，针对药品在不同区域价差较大、患者为提高特药报销比例反复住院等问题加强调查研究，积极争取国家指导和支持。三是加强国家医保谈判药品的经办服务，准确掌握国家医保谈判药品的供应结算情况。强化一线审核备案的可操作性，让医疗机构有据可依，让更多符合条件的医疗机构具备特药管理资质，更加方便群众就诊与购药。四是做好国家医保谈判药品信息公开，与特药定点医疗机构、特药定点药店合作，借助门户网站、微信公众号等信息化手段，及时向参保群众推送特药存货情况说明，方便群众购药。

邢可利认为，将部分昂贵的抗癌药经谈判降价后纳入医保，是一项充分体现国家意志和决心的惠民工程，只有进行时没有完成时，必须常抓不放，不断提高保障绩效和治理能力，才能在有限的医保资源下实现对参保患者的更好保障。