来源:国家医保局 日期:2024-10-16 09:50 访问次数: 字号:[ 大 中 小 ]
国家医保局大数据分析显示,部分地区群众住院率显著高于其他地区,个别医院患者住院率畸高,极其反常。根据大数据模型线索指向,国家医保局联合安徽省医保部门,对安徽省淮南市定点医疗机构开展专项检查。检查发现,有的医院以“免费住院”为噱头诱导困难群众住院,有的养老院以牟利为目的向医院输送病人,医院和养老院合谋骗保;有的医院没有眼科医生、眼科设备,却开展眼科诊疗服务骗保。现将部分案例公布如下:
一、淮南市寿县南唐惠民医院。一是涉嫌诱导住院骗保。该院与两家养老院签订医养结合协议,由养老院向医院输送病人(占检查时间段内住院总人次的52.78%),医院按人头向养老院输送利益(200元/人),车接车送病人并免除所有个人负担费用。二是涉嫌虚构诊疗服务、冒用医师签名骗保。该院冒用医师姜*名义共出具影像报告3433份,而姜*实际上从未在该院上班;在检验科医生叶*生不在岗期间,由其他人员冒用叶*生名义出具检验报告并收费;放射科张玉祥在未给病人开展检查的情况下,虚构CT检查项目并收费。三是涉嫌虚记诊疗服务数量骗保。该院在CT检查中,有的病人只查了一个部位,但收取了两个以上部位的费用;有的有收费但无检查影像记录;有的诊断部位与影像描述不符。
目前,寿县医保部门已全部追回违法违规使用基金,处理相关医务人员2名,解除该院医保服务协议,对涉嫌欺诈骗保问题已启动行政处罚程序。卫健部门已注销执业许可证。公安、卫健、医保部门组成的专案组已进驻该医院开展进一步处置。
二、淮南市康德医院。一是涉嫌无资质开展检查项目骗保。该院影像科由不具备资质的人员开展CT和DR检查,并冒用有资质的医生签名出具诊断报告,涉及2700人次。二是涉嫌无资质开展麻醉项目骗保。该院没有注册麻醉师,由无资质人员秦福成多次开展椎管内麻醉项目并收取费用,涉及186人次。三是涉嫌无资质开展中医诊疗服务骗保。该院医师王西兰无中医资质,违规开展针灸、针刺、口针治疗等中医诊疗服务,涉及953人次。
目前,淮南市潘集区医保部门已责令退还全部违法违规使用医保基金,解除该院医保服务协议,对涉嫌欺诈骗保问题启动行政处罚程序。同时将相关问题移交公安、卫健等部门处理。
三、淮南市寿县仁慈中医医院。一是涉嫌虚记药品耗材数量骗保。如注射用磷酸川芎嗪,实际每次使用1支,但申报结算2支,涉及784人次;未使用人工晶体却收取人工晶体费用并申报结算。二是涉嫌违规开展诊疗服务骗保。该院新增眼科诊疗科目后,未按照医保协议向医保部门备案,检查发现,该院既没有眼科诊疗设备,也没有具备资质的眼科医生,仍然开展相关服务并收取费用。三是涉嫌过度诊疗骗保。该院部分病人无指征住院治疗,如有的病人医生诊断为腰椎间盘突出,但是CT结果显示无腰椎间盘突出。
目前,寿县医保部门已全部追回违法违规使用医保基金,处理相关医务人员1名,解除该院医保服务协议,对涉嫌欺诈骗保问题启动行政处罚程序。公安、卫健、市场监管等有关部门已接收移交并已组织力量依法开展严厉查处。
四、淮南市寿县正阳关镇镇南社区卫生服务站。一是涉嫌虚构检验项目骗保。该院检验科医生夏鸣炎,在部分病人未进行检查的情况下,通过伪造检验报告单虚构检验项目收费。二是涉嫌过度诊疗骗保。违反诊疗规范滥用抗生素,该院针对感染病人,不论病情轻重均联合两种、三种高等级抗生素使用,如同时使用头孢唑肟钠、头孢呋辛钠、奥硝唑等,甚至出现同类抗生素口服和输液同时开具的情况。
目前,寿县医保部门已全部追回违法违规使用医保基金,处理相关医务人员1名,解除该院医保服务协议,对涉嫌欺诈骗保问题已启动行政处罚程序。公安、卫健等有关部门已接收移交并已组织力量依法开展查处。
五、淮南市寿县益民医院。经查发现,该院存在无备案进行新增项目医保结算问题,该院《医疗机构职业许可证》2023年2月6日新增眼科诊疗科目,未按照医保协议要求向医保部门备案;存在重复收费问题,该院组套收取“C—反应蛋白测定”,又单独收取“超敏C反应蛋白测定”费用。
目前,寿县医保部门已责令退还全部违法违规使用医保基金,处理相关医务人员2名,解除该院医保服务协议,并将其他问题移交市场监管等部门查处。
六、淮南市寿县谐和医院。经查发现,该院存在过度检查、过度用药等违法违规问题。如该院大量开展无临床意义的“病理大体标本摄影”检查。
目前,寿县医保部门已责令退还全部违法违规使用医保基金,处理相关医务人员2名,暂停该院住院医保服务协议,并将其他问题移交卫健等部门严处。
七、淮南市寿州老年公寓康复医院。经查发现,该院存在超范围开展诊疗服务、过度检查等违法违规问题。如无指征开展免疫八项、风湿全套、心肌三联、左心功能测定等检查项目。
目前,寿县医保部门已全部追回违法违规使用医保基金,暂停该院住院医保服务协议,已将相关线索移交卫健部门严处。
目前,上述案件后续处理工作正在进一步推进中,公安、卫健、市场监管等部门已开展立案调查。同时,安徽省淮南市医保部门举一反三,对全市各级定点医疗机构开展专项检查,推动全市定点医疗机构主动规范医保基金使用行为,坚决不触碰医保监管“高压线”。
大数据时代,任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度,持续运用大数据筛查手段,不断扩大监督检查范围,坚决予以从严从重打击。要进一步畅通举报投诉渠道和方式,鼓励行业内专家和知情人士积极举报,鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来,促进内部人监督、同行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用,营造风清气正的行业生态。医务人员和药店工作人员要加强自我保护,工作中注意留存本人所在医药机构欺诈骗保证据,该记录的一定要记录、该拍照的一定要拍照、该录音的一定要录音、该备份的一定要备份,他人指令或要求销毁证据时一定要妥善安全保存相关证据,并尽快主动携证据向医保部门举报。切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保,切勿受人指使做出销毁篡改各类书证、影像、数据信息等违法行为,否则将受到法律的严惩。法网恢恢、疏而不漏,医保基金监管始终“利剑”高悬,任何窥视基金、妄图骗保的不法行为,都将被绳之以法!