陕西省医疗保障基金智能审核和监控知识库、

规则库管理办法（试行）（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为加强我省医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）管理，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《国家医疗保障局医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》《中共陕西省委陕西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的若干措施》等法律法规和政策规定，结合我省工作实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于陕西省医疗保障基金“两库”的建设和管理。

第三条 本办法所称医疗保障基金智能审核和监控是指全省各级医疗保障部门依托全国统一的医疗保障信息平台，依据有关法律、法规、规定以及相关行业标准、规范等，运用信息化手段，利用大数据实时动态监控医疗保障基金全过程使用行为，并根据监控结果进行协议管理和行政监管的监督管理方式。

第四条 知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

第五条 “两库”建设和管理应遵循科学合理、专家论证、多方协商、公开透明、动态完善的原则。

第六条 “两库”分为省级“两库”和市级“两库”，实行省、市分级建设、分级负责的管理方式；省级“两库”适用于全省，市级“两库”适用于本统筹区。

第二章 职责分工

第七条 省医疗保障局负责按照国家“两库”建设的规范和标准，推进省级“两库”的建设、更新和本地化应用。依据地方法规、政府规章、规范性文件及本地定点医药机构管理和基金运行实际情况，按本办法规定增补本地化知识和规则，并及时向国家医疗保障行政部门报告。

第八条 市级医疗保障行政部门负责在省级“两库”框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等，负责在本统筹区的落地应用，并对省级“两库”提出优化的意见和建议。

第九条 省、市级医疗保障行政部门应按照“两库”建设应用要求制定工作流程和细化工作职责，落实责任单位及工作人员。对“两库”运行期间出现的各类问题及时向上一级医疗保障行政部门报告。

第三章 “两库”建设

第十条 “两库”建设应经过知识搜集、规则编写、多方论证、审核发布等程序。

第十一条 知识库由法律法规、政策规范、医药学知识、医保信息业务编码、管理规范等构成。主要依据来源于以下内容：

（一）法律、法规、规章及规范性文件；

（二）药品说明书、医疗器械注册证；

（三）相关行业主管部门发布的规范标准；

（四）医疗保障部门在管理工作中形成的基本规范；

（五）其他有利于规范医药服务行为，保障定点医药机构提供合理、必要服务的管理要求。

第十二条 规则库基于知识库产生。规则要素包括规则名称、定义、逻辑、参数、应用场景、判断等级以及具体违规情形等。

第十三条 省医疗保障局负责加强规则体系管理。本地化应用的规则应对应国家“两库”的规则逻辑，按国家规则编码规范进行编码，无法与国家规则形成对应的本地规则应进行本地编码。

第十四条 “两库”应用前应广泛征求意见，组织多方论证，形成最大共识。论证形式包括学术论证、业务论证、行业论证。为及时防止基金损失，对比较明确的规则，可按照先增补再论证的应急处理程序实施。

第十五条 学术论证应组织行业学（协）会、科研院所等单位的医保管理、医疗卫生、法律、信息技术等专业领域的专家参加；业务论证应组织医保管理、经办业务人员参加；行业论证应组织卫生健康、中医药等部门以及医药机构相关领域专家参加。

第十六条 论证内容包括：

（一）政策类规则：药品政策限定类、医疗服务项目政策限定类、医用耗材政策限定类等；

（二）管理类规则：信息数据监管类、药品监管类、医用耗材监管类、行为主体监管类、统计指标监测类等；

（三）医疗类规则：药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类等；

（四）其他规则：根据本地化政策或其他依据增加的规则。

第十七条 涉及以下情况，需要重点论证：

（一）涉及专业性强、操作复杂的医学诊疗和临床路径知识与规则；

（二）可能存在争议的规则；

（三）较为复杂的规则阈值设定；

（四）其他需要专家重点论证的情形。

第十八条 根据论证内容及重点自行选择论证形式，制定论证方案，组织开展论证并形成书面论证报告。

第十九条 市级医疗保障部门根据书面论证报告，提出拟增补、删减及需要属地化的知识和规则，经市级医疗保障行政部门审核确认后，报送省医疗保险基金中心。省医疗保险基金中心按照本办法进行审核，审核通过后由省医疗保障技术服务中心按照省医保信息平台管理工作流程进行审核，负责在省医保信息平台布署；未实现的应向提出需求的单位进行反馈。相关报送流程在省医保信息平台完成，参照省医保信息平台管理要求执行。

第二十条 省医疗保险基金中心通过省医保信息平台通报“两库”动态调整情况；定期组织省级“两库”论证，论证后经主管领导审定，根据工作程序调整全省“两库”，并按照要求向国家医疗保障局报告。

第二十一条 建设“两库”时应组织验证，保证规则的合理、精准。验证形式包括测试环境验证、经办业务人员验证、主管部门验证等。

第二十二条 医疗保障部门应按相关要求向辖区内定点医药机构公开“两库”监控要点、标准等内容。

国家鼓励省级、地市级医疗保障部门探索向社会公开“两库”监控要点、标准等，强化社会监督。

第四章 动态调整

第二十三条 根据适用性和有效性对“两库”的知识和规则进行动态调整和维护，以适应医保管理、医学技术和信息技术的发展。“两库”动态调整包括增补或废弃知识和规则、更改知识字段或规则要素等，分为年度调整和即时调整。调整程序参照本办法规定的“两库”建设程序。

第二十四条 省级“两库”年度调整工作应结合上年度“两库”建设、运行情况，调整前广泛征求意见，做好调整计划。年度调整重点包括：

（一）根据“两库”运行评估情况需进行调整的；

（二）借鉴医保飞行检查、专项治理行动的核查结果，针对某一阶段欺诈骗保的新趋势、新政策调整的；

（三）市级医疗保障行政部门提出在全省推广本地行之有效的知识和规则，经省医疗保障局评估认定确有必要增补的；

（四）其他有必要调整的知识和规则。

第二十五条 出现如下影响“两库”适用性和有效性的情形时，应当启动即时调整程序：

（一）所依据的法律法规、政策文件、诊疗规范等出现重大调整变化的；

（二）医疗保障管理、医学技术、信息技术等重大更新升级直接影响“两库”应用的；

（三）其他有必要即时调整知识和规则的情形。

第二十六条 省、市级医疗保障行政部门根据管理权限动态调整“两库”的知识和规则。因法律法规、政策文件等更改启动即时调整的，调整完成时限原则上应不晚于相关法律法规、政策文件的执行起始时间。

第二十七条 鼓励监管对象、行业学(协）会、高校、科研院所、第三方技术信息服务机构、商业保险公司等根据相关政策、规范标准等，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，可按规定程序纳入“两库”范围。

第五章 使用管理

第二十八条 “两库”通过全省医保信息平台下发各地执行，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控。使用的主体为各级医保行政部门、医保经办机构、从事基金监管的专职机构及定点医药机构等。

第二十九条 各级医疗保障部门应当健全完善内部管理制度，建立运作规范、监控有效的内部控制体系，制定疑点信息的处理程序，处理好医药机构的申诉意见，建立和畅通申诉渠道规范智能监控疑点审核管理工作，防范和化解运行风险。

第三十条 各级医疗保障部门应建立与监管对象的信息反馈机制，通过规则活跃度、响应精准性等指标，对本地“两库”运行稳定性、有效性开展日常监测和年度运行评估，年度运行评估报告应报送上一级医疗保障行政部门。

第三十一条 医疗保障部门和第三方技术信息服务机构及其工作人员在“两库”建设管理工作中，应严格规范数据管理和应用，未经规定程序不得修改“两库”内容。认真履行保密义务，不得向任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或变相交易数据，确保数据信息安全。违反规定给他人造成损害的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第三十二条 本办法由陕西省医疗保障局负责解释。

第三十三条 本办法自发布之日起施行。