根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），我局组织起草了《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障实施方案》，现向社会公开征求意见。有关单位和公众可在2021年10月28日前，通过以下途径和方式提出反馈意见：

1.电子邮箱：sybjyyfwczqyj@sina.com。

2.通信地址：陕西省西安市新城区新城广场前大楼1204办公室陕西省医疗保障局医药服务管理处，联系电话：029-63919348；邮政编码：710006，邮寄资料请使用邮政EMS或挂号信。

关于建立健全职工基本医疗险门诊共济

保障制的实施方案

为解决职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，健全互助共济、责任共担的职工医保制度，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，结合我省实际，定本实施方。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现度更加公平更持续。

（二）基本原则

坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，鼓励各统筹地区从实际出发，积极探索增强职医保门诊保障有效途径。

（三）工作目标

到2022年底，全面建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，群众门诊就医负担明显减轻。职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，门诊统筹医管理和基金管机制更加健全。

二、主要任务

（一）改革职工医保个人账户

1.改革个人账户计入办法。统一职工医保个人账户计入办法，合理确定计入水平。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，具体比例或标准由各统筹地区医保部门会同财政部门根据基金运行实际确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

2.规范个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3.加强个人账户使用管理。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈保行为，确保基金使用安全、高、合理。

（二）建立完善门诊共济保障机制

1.建立职工医保普通门诊统筹保障机制。改革职工医保个人账户计入办法时同步建立职工医保普通门诊统筹保障机制。职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，立足保障参保人员基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。职工医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。同步完善城乡居基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

2.完善职工医保门诊慢特病保障政策。进一步做好职工医保门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）保障工作，统一全省职工医保门诊慢特病病种，将部分诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情，且个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障范围。鼓励有条件的统筹地区通过健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的慢特病特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。

将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服纳入保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

3.科学确定职工医保门诊保障待遇水平。综合考虑统筹地区基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素，科学合理确定职工医保普通门诊统筹、门诊慢特病保障的起付标准、支付比例和最高支付限额，并做好与住院保障待遇的衔接。职工医保门诊保障待遇的支付要适当向退休人员倾斜，对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，适当提高基层医机构以及传染病、精神疾病专科医疗机构支付比例。

（三）发挥系统改革集成效能

1.完善与门诊共济保障相适应的付费机制。针对门诊医疗服务特点，推进门诊支付方式改革，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理药品。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。

2.支持基层医疗服务体系的建设。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进医疗资源合理利用。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为，促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康陕西”战略。

3.优化门诊医药服务监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快全省一的医疗保信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。

三、实施步骤

（一）准备阶段（2021年9月-2022年6月）

省级实施方案下发后，各统筹地区按照任务要求，结合实际，研究制定本地具体实施办法，安排部署实施工作，明工作责任，并将实施办法于2022年6月底前报省医疗保障局备案。

（二）实施阶段（2022年7月－2022年12月）

统一全省职工医保门诊慢特病病种。各统筹地区确定职工医保门诊保障起付标准、报销比例和最高支付限额，建立职工保普通门诊统筹制度，并与改革职工医保个人账户计入法同步组织实施。

（三）总结阶段（2023年1月-2023年12月）

加强各统筹地区间职工医保门诊共济保障机制工作交流，总结评估职工医保门共济保障机工作成效和经验，入分析难点和问题，加强调研组织研究解决。

四、保障措施

（一）加强组织领导

建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各统筹地区人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落。省医保局、省财厅要会同相关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。

（二）积极稳妥推进

各统筹地区要结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过，已经开展相关工的要进一步规范政策标准，尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

（三）注重宣传引导

各统筹地区要充分认识改革的敏感性和复杂性，针对热点和敏感问题，周密准备宣传工作方案，广泛开展宣传，加强正面解读，持续正向发声。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义，提高参保职工对政的知晓度、认同感。要建立舆情监测和处置机制，积主动回应社会关切，营造良好舆氛围。